Ziek, verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid en tóch geen recht op uitkering?

Verzekeren tegen arbeidsongeschiktheid en dan bij ziekte toch niet verzekerd blijken te zijn? In hoeverre kan en mag een verzekeraar bepaalde ziektebeelden van dekking uitsluiten?

We nemen je mee in een arbeidsongeschiktheidskwestie waarbij is gebleken dat je, ondanks dat je verzekerd bent tegen arbeidsongeschiktheid, toch geen recht op een uitkering kan hebben…

Ziekmelding wegens pijnklachten

Begin november 2020 boog de Hoge Raad zich over een arbeidsongeschiktheidskwestie, aangespannen door een dierenarts die ziek en daardoor arbeidsongeschikt was geworden.

Over dat laatste waren trouwens alle betrokkenen het in dit geval wel eens: de dierenarts had zich in 2012 ziek gemeld bij zijn arbeidsongeschiktheidsverzekeraar wegens pijn- en gewrichtsklachten aan onder meer heupen, schouders en armen. Hij kon zijn werk echt niet meer doen.

Verzekeraar keert na 2 jaar niet meer uit

De verzekeraar ging in eerste instantie uit van een gedekt evenement en heeft daarop een uitkering naar (uiteindelijk) 100% arbeidsongeschiktheid betaald. In de jaren volgend op de ziekmelding vond onder meer een specialistisch orthopedisch onderzoek bij eiser plaats. De verzekeraar stelde zich met een beroep op alle bekende medische informatie dat er geen reden meer was om nog langer beperkingen voor arbeid aan te nemen, omdat er geen ‘objectiveerbare beperkingen’ meer zouden zijn die de klachten van eiser konden verklaren. De uitkering werd in november 2014 stopgezet.

Hoe luidde de toepasselijke polisbepaling?
“Van arbeidsongeschiktheid is uitsluitend sprake indien er in relatie tot ziekte of ongeval, objectief medisch vast te stellen stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren. (…)”

En daar bleek het probleem te zitten voor deze dierenarts. Want hoewel hij helemaal door de ‘medische molen’ was gehaald en onmiskenbaar was dat de dierenarts klachten ervoer die door de beoordelende artsen reëel werden geacht (kort gezegd: de arts stelde zich zeker niet aan en zijn klachten waren evenmin ingebeeld), konden de artsen de klachten op hun vakgebied niet verklaren. Anders gezegd: de klachten waren niet toe te schrijven of behorend bij een bekend en erkend ziektebeeld.

Wanneer heb je wél recht op een uitkering?

De verzekeraar stelde dat er slechts recht op een uitkering was als er 1) ‘objectief medisch vast te stellen stoornissen’ bestonden die 2) ‘in relatie staan tot ziekte of ongeval’.

Aan het eerste vereiste werd dus wél voldaan, maar aan het tweede vereiste niet: er was geen ‘medisch etiket’ te plakken op de klachten die de dierenarts had.

Kan de verzekerde dan toch een uitkering afdwingen?

De dierenarts vond dit onredelijk en wilde een rechterlijk oordeel. Hij meende dat in dit geval, nu vaststaat dat hij ernstig ziek was en daardoor niet in staat is om te werken én het doel van de arbeidsongeschiktheidsverzekering nu juist is dat er dan een vangnet is voor inkomensverlies, het beroep van Achmea op ontbreken van een ‘medisch etiket’ bij de stoornissen naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.

Het hof en de Hoge Raad volgen de dierenarts echter niet:
“Het weigeren van een vergoeding die buiten de verzekeringsdekking valt, kan naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zijn indien zich bijzondere omstandigheden voordoen die dat oordeel rechtvaardigen. De in het onderdeel genoemde omstandigheden zijn niet als zodanig aan te merken. Voor zover die omstandigheden betrekking hebben op de keuze van de verzekeraar om medisch objectiveerbare stoornissen die niet zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld, van dekking uit te sluiten, wordt miskend dat de verzekeraar in die keuze vrij was.

Om dezelfde reden is niet van belang dat [eiser] de klachten niet simuleert: een beroep op de primaire dekkingsomschrijving kan niet met succes worden afgeweerd met de stelling dat dit naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is omdat de redenen waarom de verzekeraar een bepaalde gebeurtenis niet wil verzekeren zich in het concrete geval niet voordoen.

De enkele omstandigheid dat [eiser] niet kan terugvallen op een verplichte verzekering van overheidswege, brengt evenmin mee dat het beroep van de verzekeraar op die dekkingsbeperking naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is.”

De verzekeraar bepaalt!

Een verzekeraar is (dus) vrij om medisch objectiveerbare stoornissen die niet zijn te herleiden tot een (herkenbaar en benoembaar) ziektebeeld, van dekking uit te sluiten. De verzekeraar mocht dus - ook in dit toch speciale geval van deze dierenarts – een beroep doen.

Slechts in heel uitzonderlijke gevallen kan een dergelijk standpunt van een verzekeraar toch niet door de beugel. En hoewel de omstandigheden van de dierenarts reëel zijn en schrijnend, is er tóch geen sprake van zodanig bijzondere omstandigheden dat de rechter hier in het voordeel van de dierenarts kon beslissen.

Of je je op een dergelijke situatie kan voorbereiden? Niet altijd. Maar mocht je in een situatie zoals hierboven beschreven terecht komen, zorg dat je je goed laat informeren en adviseren. Waar mogelijk helpen onze juridisch specialisten je graag.