Arbeidsongeschiktheids-verzekering

Een arbeidsongeschiktheidsverzekering is een verzekering voor zelfstandig ondernemers die de verzekerde (de ondernemer) voorziet van een periodieke uitkering bij ziekte of invaliditeit.

De arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) kan een schadeverzekering of een sommenverzekering zijn. Daaraan bestaat behoefte sinds het afschaffen van de Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (WAZ) in 2004. Er is voor zelfstandigen geen sociale zekerheid meer die voorziet in een uitkering bij arbeidsongeschiktheid, afgezien van de (thans) Participatiewet. De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) voorziet alleen in een uitkering voor werknemers. Maar natuurlijk heb je, (zeker) ook als zelfstandige, behoefte aan inkomenszekerheid bij arbeidsongeschiktheid en in sommige gevallen zelfs een arbeidsongeschiktheidsverzekering advocaat.

Acceptatie arbeidsongeschiktheidsverzekering

Bij aanvraag van de verzekering zal de verzekeraar allereerst beoordelen of het door jou ter verzekering aangeboden risico geaccepteerd kan worden. Hierbij worden voornamelijk het beroep en de procentuele verdeling van de verschillende werkzaamheden waaruit het beroep bestaat, beoordeeld. Wanneer de technische acceptatie akkoord is, beoordeelt de medisch adviseur de medische toestand. De kandidaat-verzekerde wordt gevraagd telefonisch of schriftelijk een (zeer) uitgebreide gezondheidsverklaring af te geven. Meestal is dat voldoende voor een verzekeraar om te kunnen bepalen of men het ‘aangeboden risico’ wil verzekeren of niet.

Soms heeft een verzekeraar méér informatie nodig, op basis van de in de gezondheidsverklaring gegeven antwoorden. Er volgt dan een verzoek om deel te nemen aan een medische keuring. Voor wat betreft de rechten en verplichtingen daarbij, verwijzen wij graag door naar het Verbond van Verzekeraars.

De medisch adviseur brengt vervolgens – na beoordeling van de gegeven antwoorden op de gezondheidsverklaring, al dan niet in combinatie met de uitkomsten van de medische keuring - een advies uit aan de verzekeraar. Meestal luidt dat advies om de verzekerde te accepteren of te accepteren met een uitsluiting (restrictie), waardoor bepaalde aandoeningen niet zijn verzekerd. Bijvoorbeeld: bij een aanvrager die knieklachten heeft (gehad) kan dan worden geadviseerd om knieklachten uit te sluiten van dekking. Dat betekent dan dat wanneer je arbeidsongeschikt wordt als gevolg van knieklachten, je geen uitkering krijgt.

Daarnaast kan de medisch adviseur ook een hogere premie, een langere eigen risicotermijn of lagere eindleeftijd adviseren of het advies uitbrengen de verzekerde in het geheel niet te accepteren.

Ook is het mogelijk dat de medisch adviseur aangeeft dat voor nu een bepaald risico wordt uitgesloten maar dat er na een zekere tijd een herbeoordeling van de uitsluitingsclausule mogelijk is. Als dan blijkt dat – bijvoorbeeld – van de genoemde knieklachten in die periode geen sprake meer is, kan de knie alsnog onder de dekking gebracht worden (dat noemen we dan tot insluiting van het eerder uitgesloten risico). Meestal wordt het recht op herbeoordeling voorgesteld na twee of drie jaar.

Veelvoorkomende discussiepunten na indiening van een claim

In de praktijk zien we dat er – ondanks de hierboven beschreven aanpak om tot een duidelijke en onbetwistbare acceptatie te komen – discussie ontstaat als er een beroep op de verzekering wordt gedaan.

Schending mededelingsplicht
Soms blijkt namelijk in het kader van het (medische) onderzoek dat een verzekeraar laat doen als er eenmaal een claim is ingediend (dus als een verzekerde zich arbeidsongeschikt meldt), dat een verzekeraar zich op het standpunt stelt dat één of meerdere vragen op de gezondheidsverklaring niet volledig of niet geheel naar waarheid zijn ingevuld. Dat kan behoorlijke consequenties hebben voor het recht op uitkering.

Beoordeeld moet dan worden of de stelling van de verzekeraar dat er een verkeerd of onvolledig antwoord is gegeven, bezien in het licht van hoe de vraag is gesteld en mocht worden opgevat door verzekeringnemer, juist is. Daarbij heeft een verzekerde meestal de hulp van een arbeidsongeschiktheidsverzekering advocaat (verzekeringsrechtadvocaat) nodig. Niet in de laatste plaats omdat het voeren van een dergelijke discussie als het om jezelf gaat én je arbeidsongeschikt bent (dus meestal al wordt opgeslokt door je lichamelijke of psychische klachten) vaak teveel gevraagd is. Bovendien gaat er een hele wereld aan juridische vragen en beoordelingen schuil achter de vraag of een verzekeringnemer een vraag onjuist of onvolledig heeft beantwoord. Daarbij kan je zeker hulp gebruiken, dus roep die dan ook in!

Uitlegkwesties (al dan niet met medische achtergrond)
Wat ook nog wel gebeurt, is dat er discussie gevoerd wordt over de vraag of een bepaalde reden voor uitval op het werk, wel gekwalificeerd kan worden als vallend onder de dekking.

Volgens de polis van de meeste arbeidsongeschiktheidsverzekeringen is uitsluitend van arbeidsongeschiktheid sprake, indien er in relatie tot de ziekte of het ongeval objectief vast te stellen, medische stoornissen bestaan, waardoor de verzekerde beperkt is in zijn of haar functioneren.

Dat betekent dat als er eerst gedacht wordt aan een burn-out (ziekte), maar er later geoordeeld wordt dat jouw prikkelgevoeligheid heel laag ligt als gevolg van bijvoorbeeld een stoornis in het autismespectrum (een ‘gebrek’ in de persoon zelf), een verzekeraar kan weigeren om uit te keren omdat dit niet gedekt is.

Bij een dergelijk verweer van de verzekeraar heb je niet alleen de hulp van een arbeidsongeschiktheidsverzekering advocaat nodig, maar ook de hulp van een medisch adviseur. Onze verzekeringsrechtadvocaten werken samen met een vertrouwd en bekend medisch adviesbureau dat ons ondersteunt bij de beoordeling van medische kwesties. In een dergelijke situatie kan je bij ons dus alles uit handen geven!

Een ander mogelijk verweer is de stelling dat er wel degelijk iets ernstigs met jou aan de hand is, maar dat de artsen daarvoor geen objectief vast te stellen medische stoornis als oorzaak kunnen aanwijzen. Ook dan is er alle reden om een advocaat in de arm te nemen en de juistheid van de stellingname met behulp van een advocaat en diens medisch adviseur te laten toetsen.

Waarom een arbeidsongeschiktheidsverzekering advocaat inschakelen?

Kortom: discussies rond arbeidsongeschiktheidsverzekeringen komen geregeld voor en hebben – uit de aard der zaak – altijd impact. Je bent tenslotte ziek of hebt een ongeval gehad, hetgeen van invloed is op hoe je je voelt en wat je zelf kunt regelen en overzien én als zelfstandige zit je zonder inkomen, hetgeen van invloed is op allerlei financiële kwesties in het dagelijkse leven.

Bij de juridische en medische aspecten van de discussies die je moet voeren, heb je ondersteuning nodig. Onze in arbeidsongeschiktheidsverzekering advocaat helpt graag!

Direct contact opnemen